申請者情報
※支給決定・不支給決定通知書は、下記申請された所在地（住所）、代表者様宛に送付されます。
※ハイフンなし
本支援金に係る連絡先
【誓約・同意事項】
申請対象施設
申請施設数が25施設以上の場合はExcelシートにて申請施設情報の入力・申請が可能です。 Excelシートを下記URLからダウンロード可能からダウンロード・記入いただき、添付してください 【県庁HP】https://www.pref.kanagawa.jp/docs/t3u/f533/2bukkakoutou
申請対象施設数を入力後、1施設ずつ申請施設情報を入力してください。
※申請対象施設数は後で変更できませんので、必ず対象施設数を確認の上で入力お願いいたします。一度申請対象施設情報を入力後にこちらの施設数を変更すると、入力した申請対象施設情報が削除されますのでご注意ください。
申請対象施設1
※医療機関及び薬局の場合は10桁の医療機関コード、施術所の場合は受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書に記載された10桁の登録記号番号（柔道整復施術所にあっては「協」又は「契」＋9桁の数字）を記入してください。助産所・歯科技工所は「9999999999」と入力してください
光熱費
円
食材料費
※第2様式申請の場合は1施設あたり一律10,000円となります。
合計申請金額
口座情報
※ゆうちょ銀行の方は下記の添付ファイルを確認の上、支店コードを入力してください。 ゆうちょ銀行確認PDF
入力可能文字は「カナ」、「半角アルファベット」、全角・半角の「（）カッコ」、「ーマイナス・ハイフン」、「 スペース」、「゛濁点」、「゜半濁点」、「/スラッシュ」です。
※ 口座名義は申請者と同一であるものに限る。 ※ 口座名義（カナ）は通帳（見開きページ）の表記と同様に記載すること
添付書類
添付書類1・添付書類2・添付書類3で、ファイル名が同じものは中身が違っても同じファイルとして認識されてしまうため、添付ファイルのファイル名はそれぞれ異なるファイル名で添付お願いします。
添付書類1は申請施設の数分の添付が必要になりますが、添付書類1のファイル数が15を超える場合は、添付書類1のファイルをまとめたフォルダをzip化して添付していただきますようお願いいたします。
施設区分によって添付書類が異なりますので、よくご確認の上、添付書類の提出をお願いします。
無床診療所（病院・診療所）
診療報酬支払通知書
・神奈川県国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金の支払通知書(施設名と支給対象年月及び支給金額が印字されている面) ・令和６年４月～５月のもの
歯科技工所
保険診療案件を受託している旨の誓約書等
・保険診療案件の指示を行った歯科医師の連絡先等を記載 ・令和６年４月～５月のもの
柔道整復施術所、あん摩マッサージ・はり・きゅう施術所
支払結果通知書
・発行元、施術日、支給金額、施術管理者名又は施術所名、施術所所在地がわかるもの) ・令和６年４月～５月施術分のもの
助産所
出産育児一時金支払通知書等
・分娩を扱っていない場合は、助産所の電気料金請求書を添付してください ・令和６年４月～５月のもの
薬局
調剤報酬支払通知書
・神奈川県国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金の支払通知書 (施設名と支給対象年月及び支給金額が印字されている面) ・令和６年４月～５月のもの
振込先口座の通帳 ・金融機関名・支店名、口座種別、金融機関番号・支店番号・口座番号、口座名義（カナ)がわかるページ(①通帳の表紙及び②表紙を一枚めくった見開きのページ）の写しを提出してください